Nytta vägs mot risker vid forskning på hälsodata

– Redan tidigt under pandemin kunde vi använda hälsodata för att identifiera vilka som löpte störst risk att få svår covid och dö. Det visar hur angelägna frågor som kan besvaras, säger Jonas Björk.

Han är professor i epidemiologi vid Lunds universitet och forskar på hälsodata från svenska register. Målet kan vara att följa befolkningens hälsa över tid, identifiera sjukdomsrisker och se konsekvenserna av sjukdom, till exempel risk för mer ohälsa, kortare liv, eller oförmåga att arbeta.

– Hälsodata tillsammans med andra befolkningsuppgifter lägger grunden för många spännande forskningsprojekt. Resultaten kan leda till rekommendationer i en krissituation, eller användas för att utvärdera reformer.

Med data ur stora svenska register är det möjligt att följa hälsoutvecklingen över år, decennier eller till och med generationer. Genom att länka samman familjemedlemmar kan man se hur hälsa och ohälsa ärvs och kartlägga tidiga faktorer i livet som påverkar hälsan senare.

Med hälsodata utvärderas nya beteenden

Hos Socialstyrelsen finns flera nationella hälsodataregister, som Patientregistret med information om diagnoser och behandlingar, Dödsorsaksregistret och Cancerregistret. Sverige har också drygt hundra kvalitetsregister som används för att följa upp vårdens kvalitet och resultat. Varje register är avgränsat till ett tillstånd eller område, alltifrån intensivvård till prostatacancer eller barnreumatism.

Många av kvalitetsregistren har startats av eldsjälar som började samla in och sammanställa data

– Många av kvalitetsregistren har startats av eldsjälar som började samla in och sammanställa data, och sedan har de vuxit med tiden. Lokalt och regionalt sköts registren nu av ett stort antal registerhållare och SKR, Sveriges kommuner och regioner, har det formella ansvaret, säger Jonas Björk.

Epidemiologer länkar med hjälp av personnumren hälsodata till information från andra register. Det kan handla om ålder, kön, civilstånd, sysselsättning, bostadsort, inkomst, födelseland och andra uppgifter, som huvudsakligen samlas in av Statistiska centralbyrån.

– Ofta följer epidemiologisk forskning på en diskussion i samhället om någon ny företeelse och vad den får för konsekvenser. Då kan vi bidra med evidens, som exempelvis vad effekten blir av ungas skärmanvändning och ökade stillasittande. Ibland handlar det om att identifiera risker. Ibland kan forskningen tvärtom ge lugnande besked, säger Jonas Björk.

Viktigt med rätt och lagom mycket data

Alla hälsodata räknas som känsliga personuppgifter. Den som vill forska på dem måste skicka in en ansökan till Etikprövningsmyndigheten. Myndigheten granskar projektbeskrivningen och väger nytta mot risk, exempelvis för integritetsintrång. Forskarna behöver visa att de kommer att hantera data på ett ansvarsfullt sätt och förklara varför de behöver just de uppgifterna.

– Man brukar prata om uppgiftsminimering, att de data du får tillgång till inte är bara ”nice-to-haves” utan ”must-haves”. Det måste vi kunna motivera både gentemot Etikprövningsmyndigheten och sedan för registerhållarna, säger Jonas Björk.

Bedömningen görs utifrån bland annat sekretesslagstiftningen. Det här är en process som ofta tar lång tid.

Ett ja från nämnden är nämligen ingen garanti. När projektet fått etikgodkännande är det registerhållarna som avgör om data ska lämnas ut. Registerhållaren kan vara Socialstyrelsen, Statistiska centralbyrån, Folkhälsomyndigheten – eller en region, om det handlar om uppgifter ur patientjournaler. Bedömningen görs utifrån bland annat sekretesslagstiftningen. Det här är en process som ofta tar lång tid.

– Det är viktigt att utlämningen prövas noga, men systemet är onödigt trögt. Det kan handla om månader, ibland år, innan man kommer fram i kön med sin ansökan. Jag skulle önska att de registerhållande myndigheterna såg det här som en prioriterad del av sin verksamhet, säger Jonas Björk.

Långsamma processer hämmar forskningen

Den långa väntan blir än mer problematisk eftersom forskarna förväntas vara väldigt specifika i sina önskemål om vilka data som behövs och varför. Det leder till irritation i forskarsamhället, enligt Jonas Björk. Om systemet varit snabbare tror han att acceptansen hade varit högre för avgränsade och exakta beställningar. Forskaren hade kunnat känna sig trygg med att det är möjligt att återkomma med en ny ansökan, om behoven förändras.

I praktiken kan det försena nya behandlingar eller folkhälsorekommendationer.

– Jag tror att myndigheterna kan se över sina rutiner och hitta standardiserade sätt att hantera åtminstone enklare ärenden, arbetet under pandemin visade att det gick att vara mer snabbfotad. Långsamheten idag hämmar forskningen. I praktiken kan det försena nya behandlingar eller folkhälsorekommendationer, säger Jonas Björk.

Han ingår i ett nätverk för registerforskning kallat Swe-Reg som finansieras av Vetenskapsrådet och som just nu diskuterar med myndigheter hur forskarna själva kan bidra till förbättringar. Kanske bör de ändra sitt sätt att begära ut data så att ansökningarna blir lättare att bedöma, funderar han.

– Data behöver bli mer lättillgängliga. Samtidigt måste vi förstås bevara säkerheten och omtanken om integriteten.

Det gör det nästan omöjligt att göra en nationell studie om en sjukdom som främst hanteras i primärvården.

Vissa data är svårare att få tag på än andra. Uppgifter från slutenvård och specialistvård hamnar med tiden i kvalitetsregister eller andra sammanställningar, men primärvårdens uppgifter stannar i allmänhet i regionerna.

– Det gör det nästan omöjligt att göra en nationell studie om en sjukdom som främst hanteras i primärvården. Då måste man kontakta alla 21 regionerna separat. De flesta forskare gör inte det utan nöjer sig med en studie avgränsad till kanske Stockholm eller Göteborg, säger Jonas Björk.

Informerat samtycke – i princip

När människor är föremål för forskning brukar det krävas informerat samtycke. Forskning på hälsodata är dock undantagen. Forskningsprojekt såväl av det slag som Jonas Björk arbetar med, som inom sjukvården genomförs ofta utan att enskilda tillfrågas. Informationen lämnas på mer generella vis, via hemsidor eller anslag på vårdcentralen. Den patient som inte vill vara med har rätt att få sina data borttagna.

Läs också i Curie: Så ska hälsodata bli mer tillgängliga för forskningen

Men förmodligen vet de flesta inte att deras hälsoinformation ingår i forskning, kodad så att enskilda patienter inte ska gå att identifiera. Att det ser ut så beror helt enkelt på att det skulle vara i stort sett omöjligt att ta kontakt med och informera alla inblandade. Det skulle dessutom riskera att göra informationen mindre representativ, om vissa grupper människor tackade nej i högre grad än andra.

Hälsouppgifter har funnits så länge det funnits vård och frågan har alltid varit vem man ska dela dem med

Väger nytta mot risker

Statens medicinsk-etiska råd, Smer, gav i december 2022 ut en skrift med titeln Kort om hälsodata. Där konstateras att ”idealt sett” bör patienter få information om vilka data som samlas in, vem de delas med och i vilket syfte. Men: ”I takt med att alltmer hälsodata samlas in och används på fler och nya sätt kan detta ideal bli allt svårare att uppfylla.”

– Det här är eviga frågor, egentligen. Hälsouppgifter har funnits så länge det funnits vård och frågan har alltid varit vem man ska dela dem med, säger Göran Collste.

Han är professor emeritus i tillämpad etik vid Linköpings universitet och sakkunnig i Smer. Som etiker studerar han alltid vilka värden som står på spel och hur de vägs mot varandra.

– Den nya tekniken skapar förstås fantastiska möjligheter till bättre diagnostik och vård. Men i den andra vågskålen ligger patienternas integritet. Risken för identifikation är väldigt liten, men jag studsar till ibland när jag läser att system för hantering av data ”ska” vara säkra. Vi vet ju att de inte är helt säkra idag.

Göran Collste påpekar att det finns flera exempel på att hälsodata har läckt eller tvärtom blivit inlåsta och otillgängliga för att något har gått fel, eller för att ett system inte klarat en hackerattack.

Vi vet ju att de inte är helt säkra i dag.

Att inte forska kan också vara oetiskt

Samtidigt skulle det vara etiskt problematiskt att avstå forskning. I skriften om hälsodata påpekar Smer att allmänhetens förtroende för vården bygger på att den håller hög kvalitet: ”Detta förutsätter i sin tur att de möjligheter som digitaliseringen innebär tillvaratas.” Det tycker även Göran Collste, men han pekar på risken för en viss fartblindhet där man inte tar sig tid att reflektera över att det finns både direkta och indirekta effekter när ny teknik införs.

– Vi måste uppmärksamma möjliga problem tidigt. Sedan är det ofta för sent, vi bygger in oss i systemen. Det är nu när allt införs för första gången som vi har möjlighet att aktivt ta ställning. Den statliga utredning om hälsodata som kom förra året innehåller etiska överväganden som är väldigt välkomna, säger Göran Collste.

I slutänden återvänder han till frågan om tillit. Systemen måste byggas så säkra de över huvud taget kan vara.

– Om patientuppgifter läcker ut kan det underminera tilltron till systemet, och därmed grunden för vården över huvud taget. Det är förmodligen det allra viktigaste värdet som står på spel.