Svårt att följa upp privat välfärd

Mellan 20 och 25 procent av äldrevården utförs numera av privata aktörer. Det gäller även en stor del av exempelvis skolan och sjukvården. Därför blir det alltmer viktigt att det finns effektiva metoder att granska kvalitén.

– De privata utförarna styrs genom avtal med krav, samt med uppföljning. Det ger landsting och kommuner inflytande i början och i slutet, men inte i vad som händer däremellan. När kommunen ansvarar för drift och ekonomi har man däremot insyn hela vägen, säger Ulrika Winblad.

Hon är docent i socialmedicinsk forskning vid Uppsala universitet och driver tillsammans med kollegor vid statsvetenskapliga och företagsekonomiska institutionerna ett forskningsprojekt som går ut på att analysera styrningen av de privata välfärdstjänsterna. Avtalen som tecknas mellan kommuner och utförare eller landsting och utförare har stor betydelse, konstaterar hon.

– För att kunna kvalitetsgranska utförarna är det viktigt att formulera avtalen noga och ställa konkreta, precisa krav på innehåll och kvalitet, som kan följas upp. Det är också viktigt att systematiskt följa upp att kraven uppfylls.

Mjuka värden svåra att mäta

När det gäller sjukvården är det relativt enkelt att ställa konkreta krav i avtalen. Där finns ofta en standard för vad som är ett bra utfall. Det kan handla om läkemedel, kompetens, datarapportering etcetera.

I förskolan används i allmänhet några få indikatorer som exempelvis storlek på barngruppen och andel utbildade förskollärare. När det gäller äldreomsorgen däremot, är det svårare att utforma precisa krav. Det är ofta mjukare värden man vill uppnå och vad som är bra resultat är inte lika tydligt.

– Vaga kvalitetskrav som exempelvis att ”brukaren ska få ett gott bemötande” eller att omsorgen ska bedrivas ”med integritet för brukaren”, är svåra att följa upp.

Det är inte heller alltid glasklart hur uppföljning av kontrakten ska gå till. Skolinspektionen har ansvaret för att granska friskolor, medan kommunerna ska följa upp förskola och äldreomsorg. Forskarnas studie visar dock att många landsting och kommuner inte gör någon systematisk uppföljning.

– Vi märker när vi är ute och pratar med politiker och tjänstemän på lokal nivå i kommunerna att de är medvetna om att det är viktigt, men inte riktigt vet hur de ska göra uppföljning. De tampas med frågan. Det gäller till viss del även landstingen.

Jämför olika områden

Forskarna har analyserat innehåll i avtal inom fem olika områden; skola, sjukvård, äldreomsorg, barnomsorg och missbruksvård. De har bland annat undersökt hur konkret kvalitetskraven formuleras och om de går att följa upp. Nu ska de jämföra de olika områdena för att se vad som skiljer dem åt och vad det beror på.

– Genom att ställa verksamhetsområdena mot varandra blir det tydligt vad som fungerar bra och mindre bra, säger Ulrika Winblad.

Något som komplicerar styrningen är att det kan finnas olika mål på olika nivåer. Tillgänglighet och jämställdhet kan vara viktiga krav för staten som ser till lagstiftningen. Kommunerna kan hellre vilja ställa krav på personalens kompetens eller att de rapporterar in information.

– Idén bakom att tillåta fler privata utförare inom den svenska välfärden var att de privata aktörerna skulle leda till innovationer och nytänkande. Om man detaljstyr dem för mycket genom kontrakten tappar man kunskaper. Vill man styra dem kanske man ska ange resultatmål i avtalen snarare än precisa föreskrifter om hur de skall arbeta, säger Ulrika Winblad.

Hon är sedan mitten av augusti och ett år framåt gästforskare vid Brown University i Providence, USA. Där fortsätter hon att arbeta i projektet, men ska också bland annat studera hur man där styr verksamheter inom vård och omsorg.

– I USA är äldreomsorgen statligt finansierad. Det finns långa listor med krav på utförarna – som både är privata och offentliga – som följs upp minst en gång per år. Kontrollen är mycket striktare än i Sverige, på alla vårdnivåer. Det är en väl utvecklad kontrollapparat, men dyr.

Läs också i Curie:

Toronto en förebild för Malmö och Mostar (Curie)

De har politisk makt men är inte folkvalda (Curie)