Inte lönsamt utveckla nya antibiotika

Anders Karlén och Diarmaid Hughes är forskare vid Uppsala universitet och är på jakt efter molekyler som kan bli nya antibiotika.

– Till de största utmaningarna hör att hitta bra måltavlor för nya antibiotika och lovande substanser som har potential för utveckling. Måltavlorna kan till exempel vara proteiner i bakteriens cellvägg eller molekyler som spelar roll för bakteriens tillväxt, förklarar Anders Karlén.

Det finns många program och initiativ som stödjer utvecklingen av nya antibiotika samt olika åtgärder som ska förebygga ytterligare utveckling av antibiotikaresistens. Anders Karlén och Diarmaid Hughes är del av det europeiska forskningsprojektet ENABLE som ingår i satsningen ”new drugs for bad bugs” (ND4BB) som i sin tur finansieras av Innovative Medicines Initiative (IMI), ett samarbete mellan EU och de europeiska forskande läkemedelsföretagen (EFPIA).

– För tillfället pågår mycket arbete och vi arbetar med åtta olika projekt inom ENABLE som ligger i olika faser av utvecklingen och det är positivt.

Svårt att få läkemedelsbolagen att satsa

Tyvärr har flera läkemedelsbolag dragit sig ur olika projekt.

– Det är lite tråkigt, vi behöver industrin för att kunna driva satsningen hela vägen till kliniken.

Nyligen avyttrade AstraZeneca sitt antibiotikaprojekt till Pfizer och generellt sett är det svårt att få läkemedelsbolagen att satsa.

Det beror delvis på att det är svårt att hitta nya lovande kandidater, men mest på att utvecklingen av antibiotika inte är en särskilt lönsam affär. Nya antibiotika ska inte bli storsäljare och ska helst ligga på hyllan tills de verkligen behövs. Det betyder att läkemedelsföretagen inte kan tjäna in pengarna de investerat i forskning och utveckling genom patent och försäljning.

Nya betalningsmodeller krävs

Enrico Baraldi, företagsekonom och professor i industriell teknik vid Uppsala universitet, menar att en viktig aspekt är vilket värde vi tillskriver antibiotika.

– Värdet speglas i återbetalningssystemet och för antibiotika fungerar det inte. Det direkta värdet, att kunna behandla akuta bakteriella infektioner, är det de flesta tänker på. Men det finns också ett stort värde i att kunna använda antibiotika vid exempelvis kirurgi och cellgiftsterapi liksom att ha antibiotika som fungerar som andra eller till och med tredje behandlingsalternativ.

Han är verksam inom IMI-projektet Drive AB som står för ”driving and investing in new antibiotics” och har som mål att hitta nya ekonomiska modeller och incitament för läkemedelsindustrin. Det finns totalt fem modeller (se faktaruta) och dessa kan delas in i två kategorier, som benämns push eller pull på engelska. Push, att trycka på, betyder att ge ett bidrag för forskning och utveckling i förväg. Pull, att dra, innebär däremot att belöna milstolpar, eller ett färdigt läkemedel genom att betala ut en större summa.

– En av dessa mekanismer är det som kallas för ”market entry reward”, alltså en belöning när ett nytt läkemedel når marknaden. Läkemedelsbolaget får en större summa och det säkrar inkomsterna oavsett om läkemedlet sedan säljs eller inte. Det skulle kunna fungera som ett incitament att satsa.

Olika former och belopp

Även denna modell kommer i olika former och belopp. Den ofta citerade O’Neill-rapporten, som ger rekommendationer för att tackla antibiotikaresistens, föreslår en engångsbetalning på en miljard dollar. Ett annat förslag är att dela upp belöningen.

– Att dela upp den kan ha fördelen att man kan stämma av längs vägen hur bra läkemedlet verkligen är. Man kan inte veta på förhand hur snabbt resistens kommer att uppstå eller om det ändå finns toxiska effekter.

Mycket av den tidiga forskningen och utvecklingen sker antingen på universitet eller i mindre medicinska bolag. Dessa är mer beroende av forskningsbidrag (som betalas i förväg) eller av stöd från en non profit-organisation.

Ur ett hälsoperspektiv är dessa organisationer mycket bra, enligt Enrico Baraldi. De har inget intresse av en ökad försäljning eller skyhöga priser och de kan se till att användningen av nya antibiotika blir rationell och att tillgången är säkrad.

– Men det krävs en stor påse pengar och non profit-organisationerna är ändå beroende av forskning vid universitet och mindre medicinska bolag som sedan ska skicka läkemedelskandidater vidare till kliniska prövningar.

Försäkring för sämre tider

En annan typ av incitament är en årlig premie eller betalning för att säkerställa tillgång till en viss mängd antibiotika ifall en pandemi bryter ut. Det fungerar ungefär som en försäkring och är även någonting som den svenska organisationen Lif, som omfattar de forskande läkemedelsföretagen, har föreslagit.

– Vi har utgått ifrån en hälsoekonomisk modell för att uppskatta värdet för samhället av nya antibiotika. Behovet och infektionsläget ska styra och därför har vi även skapat en tankemodell för att fastställa en premie för tillhandahållandet av läkemedlet, förklarar Karolina Antonov, chefsanalytiker vid Lif.

Folkhälsomyndigheten har fått i uppdrag att utvärdera Lifs modell och undersöker om man eventuellt ska gå vidare med en pilotstudie. Det vore värdefullt, menar Karolina Antonov.

– På en konceptuell nivå har vi kommit så långt det går, nu vore det bra att diskutera konkreta fall för att se hur vi kan komma vidare. Sverige ligger i täten när det gäller att faktiskt ta fram en lösning och det känns roligt.

Ersättning oberoende av försäljning

Att separera kostnaden för utveckling av ett läkemedel från intäkterna kallas på fackspråket för de-linkage. Läkemedelsföretaget får en ersättning som frikopplas från hur försäljningen av läkemedlet går. Det är också ett sätt för att säkerställa att kostnaden av produkten hålls nere, gärna så nära själva produktionskostnaden som möjligt.

Helle Aagaard, rådgivare i policyfrågor hos gruppen ReAct som verkar på en global nivå mot antibiotikaresistens, betonar att de-linkage egentligen inte är något nytt koncept.

– Det är en av rekommendationerna från Världshälsoorganisationen (WHO) för att ta itu med läkemedelsindustrins misslyckande att utveckla läkemedel mot de sjukdomar som främst drabbar fattiga länder.

– Problemet för utveckling av antibiotika och av läkemedel mot sällsynta tropiska sjukdomar är detsamma. Det finns ingen lukrativ marknad.

Tänker globalt

Gruppen ReAct tänker på ett globalt perspektiv från början. De olika modellerna måste utvecklas så att slutprodukten blir tillgänglig globalt, även i fattiga länder. Helle Aagaard ser en risk att vissa modeller, som till exempel den som baseras på diagnos eller på försäkringslicens (se faktaruta) tar mest hänsyn till läkemedelsindustrins intressen. Istället borde globala intressen vara i fokus, som att kunna tillhandahålla bra antibiotika till ett lågt pris även i utvecklingsländer.

– Bakterier respekterar inte några gränser. Antibiotikaresistens kan spridas via resor eller handel och om vi inte inkluderar fattiga länders behov kan alla kommande satsningar vara ett slöseri med resurser och pengar, påpekar hon.

Andra viktiga insatser är förebyggande vacciner, som exempelvis vaccin mot pneumokocker som orsakar lunginflammation. Länder där ett sådant vaccin ingår i standardprogrammet för barn har en minskad antibiotikaanvändning, men inte alla nationer har råd. Dessutom saknas bra diagnostiska verktyg.

– Också dessa måste vara billiga och enkla att använda så att de faktiskt kommer till användning innan patienter börjar med antibiotika. Det ska inte krävas något tidskrävande speciallabb eller dyr utrustning för att kunna skilja en bakteriell infektion från en viral.

Svårt men nödvändigt

Förutom utveckling av nya läkemedel består kampen mot antibiotikaresistens av allt från bättre hygien och insamling av data till en större medvetenhet. Förebyggande åtgärder som vaccin eller en kombination av olika antibiotika i lägre doser är andra sätt att undvika sjukdom eller resistensutveckling.

Diarmaid Hughes, forskare vid Uppsala universitet, är dock övertygad om att den viktigaste faktorn för att säkerställa vår framtida hälsa är att faktiskt ta den svåra vägen och hitta nya antibiotika.

– Frågan vem som ska betala måste helt enkelt lösas. De kommande decennierna kommer vi att behöva nya fungerande antibiotika. Det pratas oftast om vilken typ av antibiotika som borde utvecklas, med ett brett eller smalt spektrum, men vi är i ett läge där vi inte har något val, vi tar det vi hittar, framhåller Diarmaid Hughes.

O´Neill-rapporten: Review on antimicrobial resistance Länk till annan webbplats.
Innovative Medicines Initiative Länk till annan webbplats.
React - globalt nätverk som arbetar mot antibiotikaresistens Länk till annan webbplats.
Joint Programming Initiative on Antimicrobial Resistance Länk till annan webbplats.
Kampanjen Skydda antibiotikan Länk till annan webbplats.
European Antibiotic Awareness Day Länk till annan webbplats.
Rapport från Läkare utan gränser: Living on the edge Länk till annan webbplats.