Ingrid Mogren är professor i obstetrik och gynekologi vid Umeå universitet. Ultraljudet är ett viktigt verktyg i det kliniska arbetet.

Etiska dilemman i förlossningsvården

2014-06-09

Med modern medicinteknik kommer det ofödda barnets egna hälsointressen och rättigheter mer i fokus. Det ställer ibland förlossningsvården inför etiska dilemman där det inte längre är självklart vems hälsointresse – mammans eller fostrets – som ska prioriteras. Nu ska ett treårigt forskningsprojekt i sex länder ge nytt kunskapsunderlag för etiska diskussioner.

Ingrid Mogren är professor i obstetrik och gynekologi vid Umeå universitet och leder forskningsprojektet. I sitt kliniska arbete möter hon dels kvinnor som har problem i graviditeten, och där ultraljud används som ett arbetsverktyg, dels dem som får rutinmässiga ultraljudsundersökningar.

– Ultraljudet är ett viktigt verktyg för oss och vägleder oss i många situationer där det inte finns någon motsättning mellan mammans och fostrets hälsa. 

Men det händer att en sådan motsättning uppstår. Det klassiska exemplet är havandeskapsförgiftning, då mamman kan bli allvarligt, i värsta fall livshotande, sjuk. Om det inträffar är det oftast i slutet av graviditeten. Men det kan också inträffa tidigare, ibland redan i graviditetsvecka 24. 

– Då är vi i gränslandet för när barnet kan överleva utanför livmodern. Mamman skulle i det läget må bättre av att bli förlöst, men för barnet är det bättre att stanna kvar i magen, även om det kan överleva utanför, förklarar Ingrid Mogren. 

Det har skett en oroande glidning i intressefokus, anser hon. Såväl praxis som lagstiftning i Sverige sätter kvinnans hälsa först. Men att fostret tar gestalt på ultraljudsskärmen påverkar hur det betraktas. Det ses alltmer som en egen individ, med egna hälsointressen och rättigheter.

– I professionerna som tar hand om den gravida kvinnan behöver vi mer diskutera dessa frågor.   

Djupintervjuer första steget

Det första steget i datainsamlingen är djupintervjuer med obstetriker och barnmorskor. I Australien, Vietnam och Sverige är intervjuerna igång och delvis avslutade. 

Kristina Edvardsson, medicine doktor i epidemiologi och folkhälsovetenskap, arbetar nu med projektet som internationell postdoktor vid Judith Lumley Centre vid La Trobe University i Melbourne, Australien. Intervjuerna med obstetriker är avslutade där och har gett intressanta resultat, enligt forskarna. 

Även de australiensiska obstetrikerna lyfter fram havandeskapsförgiftning som ett typiskt exempel på situationer då de kan ställas inför svåra ställningstaganden. De har också vittnat om att mammorna ofta har en mycket osjälvisk inställning.

– Mödrarna uppmanar ofta läkarna att ”göra allt” för fostret, även om det innebär risker för deras egen hälsa. I de situationerna har läkarna ibland sett sig tvungna att säga stopp, när riskerna blivit för stora för mamman, berättar Kristina Edvardsson.

Intervjuerna med de australiensiska läkarna visade också att de har väldigt skilda uppfattningar om när i graviditeten de betraktar fostret som en egen person. Men trots det var det ingen som tvekade om att kvinnans hälsointressen alltid ska gå först. 

Frågor som berörs

Några saker som berörs i djupintervjuerna är hur läkarna ser på värdet av ultraljud för handläggning av komplicerade graviditeter, vilka erfarenheter de har av situationer då fostret ses som en egen patient, av situationer då mammans och barnets hälsointressen kolliderat och av situationer då mammans roll reducerats till att bli en ”behållare” för barnet.

Den sista frågeställningen tyckte många av de läkare Kristina Edvardsson intervjuade var irrelevant och något de knappast stöter på i sin vardag. Men de som arbetat med mycket avancerad teknik beskrev ändå att de varit med om situationer då mammans kropp mest setts som ett hinder när barnet skulle behandlas inne i livmodern. Och Kristina Edvardsson tycker att frågan är viktig att belysa.

– Den mycket avancerade tekniken kommer och kan få olika konsekvenser beroende på i vilken kontext den hamnar, säger hon.

Djupintervjuer med läkare och barnmorskor ska göras också i Rwanda, Tanzania och Norge och resultaten från de sex länderna ska jämföras med varandra. 

Nästa steg

Nästa steg i projektet blir att ställa samman enkäter utifrån de uppfattningar, erfarenheter och värderingar som kommer fram i intervjuerna. Enkäterna ska gå ut till cirka 500 läkare och 500 barnmorskor i vart och ett av de sex länderna för att ge ett mått på hur vanliga de uppfattningar som kommit fram är. 

Forskarna räknar med att projektet ska ge ett kunskapsunderlag som kan bli utgångspunkt för etiska diskussioner inom mödrahälsovård och förlossningsvård. Och Ingrid Mogren bedömer att materialet kommer att bli relevant i alla länder.

– Ultraljudet införs och utvecklas överallt, även om det kommer att ta tid innan ett land som Rwanda är i samma situation som vi i Sverige, eller i Australien, säger hon.

På frågan om vad de själva ser som den svåraste etiska problemställningen svarar Ingrid Mogren och Kristina Edvardsson nästan exakt likadant. De anser att den uppstår när den gravida kvinnans och fostrets medicinska och hälsomässiga intressen inte sammanfaller, samtidigt som kvinnan, trots fullständig information, väljer att utsätta sig för risker.

Inga svar men viktiga frågor

Nils-Eric Sahlin är professor i medicinsk etik, ledamot av Statens medicinsk-etiska råd och ordförande i expertgruppen för etik. Han menar att det forskningsprojekt som Ingrid Mogren och Kristina Edvardsson arbetar med inte kan ge några svar på moraliska frågeställningar. Däremot kan det ge spännande infallsvinklar till angelägna moraliska samtal. 

När under graviditeten fostret blir till en person ser han som en både central och mycket svår fråga.

– Med ultraljudet kan vi tydligt se detaljer på fostrets kropp. Men innebär det att det är en person vi ser? Det är lätt att se mänskliga drag, men vilken mental utvecklingsnivå ska fostret ha nått för att vara en person? 

– Hela det här medicinska området håller på att bli mycket teknifierat, samtidigt som det inte förs ordentliga diskussioner om det. Kan detta forskningsprojekt stimulera det goda samtalet är det mycket positivt, säger han. 

Text: Yvonne Busk
Foto: Jan Lindmark